هدف تحسین برانگیز است: به پزشکان دستورالعمل هایی ارائه دهید تا مطمئن شوند که آنچه را که باید با بیماران مطرح شود پوشش می دهند و به انتخاب گزینه ها کمک می کنند. بیایید در مورد رژیم غذایی و مشکلاتی که ممکن است در خواب داشته باشید صحبت کنیم. آیا به اندازه کافی ورزش می کنید؟ اگر نه، در اینجا چند توصیه وجود دارد. شما باید غربالگری سرطان روده بزرگ را انجام دهید. کولونوسکوپی را ترجیح می دهید یا آزمایش مدفوع؟ در اینجا مزایا و معایب هر کدام آورده شده است.
اما یک مشکل وجود دارد. فقط ساعات کافی در یک روز کاری برای بحث و عمل بر روی تمام دستورالعمل ها وجود ندارد.
فرض کنید یک پزشک آمریکایی هنگام دیدن بیماران یک ستاره طلایی می‌خواست و تمام دستورالعمل‌های مراقبت از بیماری‌های پیشگیرانه، مزمن و حاد صادر شده توسط گروه‌های پزشکی معروف را رعایت کرد. تیمی از پزشکان در مطالعه‌ای در سال گذشته برای مجله پزشکی داخلی عمومی نوشتند که این امر می‌تواند نزدیک به 27 ساعت در روز نیاز داشته باشد.
هیچ کس واقعاً نمی تواند این کار را انجام دهد، بنابراین تصور کنید که یک پزشک از مراقبت های مزمن و حاد، و همچنین کارهای اداری شانه خالی کند و صرفاً از چک لیست مراقبت های پیشگیرانه توصیه شده توسط گروه ویژه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده، یک پانل مستقل از کارشناسان بهداشت، پیروی کند. بر اساس مطالعه‌ای در مجله سلامت عمومی آمریکا، این 8.6 ساعت از ساعات کاری پزشک در روز است.
همانطور که هر کسی که یک ویزیت سالانه 15 دقیقه ای سلامتی را پشت سر گذاشته است می داند، پزشکان نمی توانند اینقدر دقیق باشند. این که دستورالعمل ها بسیار کامل و در عین حال اغلب نادیده گرفته شده اند، سؤالاتی را در مورد مفید بودن آنها ایجاد می کند. در عین حال، دستمزد پزشکان اغلب به چک کردن جعبه‌های راهنما بستگی دارد.
«آیا این یک مسئله است؟ به طور قطع.
دکتر پیگنون گفت: «کافی است که بگوییم آنچه که مشوق شده است، همیشه آن چیزی نیست که بیشترین سلامتی یا فایده را به همراه دارد.
دکتر مینا جوهانسون، یک پزشک عمومی در اودوالا، سوئد، که مرکز جهانی مراقبت های بهداشتی پایدار در دانشگاه گوتنبرگ را نیز مدیریت می کند، گفت: دستورالعمل ها به یک ناامیدی دائمی تبدیل شده اند. او با پزشکان کشورهای دیگر بر روی تجزیه و تحلیل این موضوع کار کرد که ماه گذشته در BMJ منتشر شد. دکتر جوهانسون گفت: “بسیاری از دستورالعمل ها ممکن است زمانی معقول به نظر برسند که به صورت مجزا در نظر گرفته شوند.” اما بار انباشته همه توصیه‌های راهنما با هم پوچ است.
دکتر جوهانسون برای مطالعه این موضوع در یک شهر کوچک در ساحل غربی سوئد الهام گرفت.
او گفت: «من سالانه با بیمارانم ویزیت دارم. او گفت که صرف این زمان گرانبها برای بحث در مورد یک نسخه سبک زندگی که هر چند معنی خوب، بعید است عادات بیمار را تغییر دهد، ارزش مشکوکی دارد. و او افزود، این موضوع «بحث‌های مهم‌تری را از بین می‌برد».
او گفت: “شاید بیمار سیگار می کشد یا افکار خودکشی دارد.”
و، او افزود، بسیاری از دستورالعمل‌ها، مانند مواردی که برای بحث‌های گسترده در مورد بهبود عادات ورزشی یا رژیم غذایی وجود دارد، نشان داده نشده است که به مزایای سلامتی مهمی منجر شود.
دکتر جوهانسون با دکتر گوردون گویات از دانشگاه مک مستر در همیلتون، انتاریو و دکتر ویکتور مونتوری از کلینیک مایو در روچستر، مین کار کرد.آنها استدلال می کنند که این مشکل بر سیستم های پزشکی در سراسر آمریکای شمالی و اروپای غربی تأثیر می گذارد.
برای مثال، در نروژ، دستورالعمل‌هایی برای ارزیابی و درمان فشار خون بالا در مورد تقریباً سه چهارم بزرگسالانی که فشاری بالاتر از هدف 120/80 دارند اعمال می‌شود. اگر دستورالعمل ها به شدت رعایت می شد، بیماران به تعداد زیادی ویزیت های پیگیری منظم نیاز داشتند که پذیرش آنها به پزشکان عمومی بیشتری نسبت به آنچه در حال حاضر در نروژ کار می کنند نیاز دارد.
و اجرای تمام دستورالعمل های بریتانیا برای بهبود سبک زندگی بیماران می تواند به پزشکان و پرستاران بیشتری نسبت به کل بریتانیا نیاز داشته باشد.
محققان می گویند که دستورالعمل سازان باید آنچه را که مطالعه «زمان مورد نیاز برای درمان» می نامد را در نظر بگیرند – اینکه چقدر زمان برای اجرای یک دستورالعمل نیاز است.
به عنوان مثال، آنها می گویند، دستورالعمل بریتانیایی در مورد ارزیابی فعالیت بدنی بیمار 15 درصد از ویزیت پزشک را برای اجرا می برد، اما هیچ مدرکی وجود ندارد که بتواند سلامت طولانی مدت را بهبود بخشد. آنها می گویند که ممکن است نشان دهد که این دستورالعمل باید کنار گذاشته شود.
دکتر کارول مانژیون، رئیس گروه ویژه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده، گفت که این کارگروه دستورالعمل های زمانی را در نظر گرفته است. و هیچ جا پیشنهاد نمی شود که پزشکان سعی کنند هر توصیه راهنما را در یک ویزیت مشخص کنند.
دکتر مانژیون در ایمیلی نوشت: «پزشکان – و هرگز از آنها انتظار نمی رود – همه غربالگری های پیشنهادی، خدمات مشاوره و داروهای پیشگیرانه را در یک ویزیت بیمار اجرا کنند. هنگام مراقبت از بیماران، پزشکان هم از قضاوت خود و هم از اطلاعات به دست آمده در طول مکالمه با هر بیمار استفاده می کنند تا اولویت بندی کنند که کدام خدمات پیشگیرانه باید در طول هر ویزیت ارائه شود.
دکتر دانیل جوناس، مدیر بخش داخلی عمومی در دانشگاه ایالتی اوهایو، گفت که حتی این کار نیز آسان نیست.
دکتر جوناس گفت که رهنمودها می توانند در خدمت هدف باشند. او افزود: “من فکر می کنم آنها فوق العاده مفید هستند.” اما، او گفت، “تصمیم گیری در مورد اولویت بندی در یک مرکز مراقبت های اولیه شلوغ یک چالش بزرگ است.”
دکتر مونتوری یک عارضه دیگر را اضافه کرد.
او گفت: «فرض می‌گیریم که بیماران و پزشکان می‌توانند توصیه‌ها را نسبت به ویزیت‌های متعدد مرتب کنند و اولویت‌بندی کنند، این مشکل اساسی را برطرف می‌کند که بسیاری از بیماران نمی‌توانند مراقبت‌های اولیه را دریافت کنند، به همان پزشک مراجعه کنند یا مشاوره‌های بدون عجله داشته باشند.»
دکتر پیگنون گفت که بخشی از بار باید با سایر متخصصان، مانند متخصصان تغذیه، تقسیم شود که می توانند با بیماران در مورد رژیم های غذایی سالم صحبت کنند. اما، او گفت، این تنها یک راه حل جزئی است. او مایل است توصیه های فعلی را با توجه به تأثیر آنها بر سلامت و اثربخشی هزینه آنها اولویت بندی کند. او گفت که به عنوان مثال، واکسیناسیون دوران کودکی رتبه بالایی دارد، اما دستورالعمل های موجود برای تقویت کننده های کزاز به بزرگسالانی که قبلا واکسن کزاز داشته اند، رتبه پایین تری دارد.
دکتر گایات گفت که دستورالعمل ها باید مطابق با استانداردهای داروهای جدید باشد. قبل از اجرای آنها، باید شواهدی وجود داشته باشد که آنها مفید هستند.
او گفت: “کسی ممکن است بگوید، “اوه، یک داروی جدید عوارض جانبی دارد اما چه ضرری در این دستورالعمل وجود دارد؟” اما بله، آسیب واقعی وجود دارد. بین انجام کارهایی که واقعاً مفید هستند و صرف وقت برای چیزهایی که بی فایده هستند، معاوضه ای وجود دارد.»
